大便失禁_大便失禁的症状_大便失禁治疗

大便失禁

概述：大便失禁(faecal incontinence)是指机体对直肠内液态和固态内容物以及气体的蓄控能力丧失，导致大便次数增多，由多种原因引起。

流行病学

流行病学：目前暂无相关资料

病因

病因：

1.功能性大便失禁是指无神经源性损害和结构异常，临床上出现持续至少1个月的、反复发作的排便失控。儿童和60岁以上老年人多见，男女比例为4∶1。病因不明，96%(functional fecal incontinence)FIC有便秘史，或者粪便嵌顿史。

2.肌源性大便失禁大便失禁的常见原因是肛门括约肌损伤或撕裂，如分娩困难、贯通伤、鸡奸、肛门手术等。肌病如肌萎缩也可引起。

3.神经源性大便失禁是由于神经退行性变或损伤所致，如大脑痴呆或脑血管意外、糖尿病、多发性硬化引起阴部神经损伤或变性等。

发病机制

发病机制：

1.功能性大便失禁很多便秘的病人由于长时间用力排便，久之可继发黏膜、骶神经和盆底肌群损伤，进而发生大便失禁。大多数病人存在肛门、直肠动力障碍，心理因素也是发病因素之一。老年人结肠敏感性降低常引起稀便失禁。

2.肌源性大便失禁损伤了肛管直肠环，使肛门失去灵活括约能力，产生肛门失禁。

3.神经源性大便失禁支配肛门的神经失去正常功能，肛门括约肌不能随意收缩、舒张。

临床表现

临床表现：常有腹泻，患者并未感到大便的存在，由于排便的急迫，往往来不及如厕即出现排便，此时少许稀便溢出肛门口外。

并发症

并发症：由于会阴经常受到粪水刺激，肛周皮肤可发生糜烂、瘙痒，溃疡及疼痛等，少数病人为使大便减少而节制饮食，出现消瘦，体重下降。

实验室检查

实验室检查：

1.盐水滴注试验用等渗盐水经细导管恒速滴入直肠，嘱受试者尽力收缩肛门保留。大便失禁时注入盐水不足500ml时将漏出10ml，而且总量只能保留大约700ml。

2.肛门、直肠感知性试验是通过直肠感知阈值和最大耐受量来评估。用直径为5cm的直肠扩张囊，从小剂量20ml、40ml、80ml……。受检者感到直肠被扩张时的最小充气量即为感知的最低阈值。Derroede等报告，最大充气量(MTV)男性成年人为140～320ml，女性为170～440ml。大便失禁病人感觉力下降，阈值增高，当感觉到气囊存在时气囊容量已达到40%以上。

其他辅助检查

其他辅助检查：

1.肛门内括约肌基础压(IASP ) 成年国人气囊式正常压为80～140mmHg。大便失禁时压力降低，呈低张力性内肛门括约肌静息压。内肛门括约肌的功能在于提供了阻止稀便和肠腔内气体在非排便状态下从直肠、肛门外溢。

2.外肛门括约肌(EAS)收缩力 EAS是围绕肛管下端的环形横纹肌，参与维持肛管高压带压力的30%左右。外肛门括约肌收缩时可使肛管关闭压提高2～3倍，对粪便的节制起一定作用。EAS缺乏这种协调性运动时，就会出现大便失禁。当受检者最大强度的收缩肛门(提肛运动)时，肛管内压增加的幅值即最大缩榨压(maximum squeeze pressure，MPS)与肛管静息压(IASP)之差为肛门主动收缩压，即代表EAS的肌收缩力。大便失禁时EAS的肌收缩力降低。

3.固体球试验法用于了解耻骨肌和EAS的肌力及其功能。方法为把直径2cm的塑料球送入直肠，球的下面连接一容器，逐渐向容器中增加重物，嘱受检者用力收缩肛门以阻止塑料球被拉出，直到该球被重物拉出为止。大便失禁时承受重力轻，反映其肌力减弱。肛门直肠角变钝(正常为锐角)。

4.直肠顺应性大便失禁时直肠顺应性下降。顺应性是指容量与压力之比率，即单位时间压力容积变化(△V／△P)来表示器官对膨胀能力的适应性。方法是，插入一前端带气囊的导管，向气囊内注入空气或水，分次充盈气囊(每次递增l0ml，同时测其压力，受检者感到胀痛或便意感达到最大限度，同时记录直肠压力变化。大便失禁时直肠顺应性降低。直肠顺应性正常值为4～9ml/mmHg或3～7ml/cmH₂0。

5.肌电图用直肠电和盆底肌电描记法，了解直肠平滑肌的电活动和盆底肌的电活动。大便失禁病人缩榨及用力大便动作时活动均减弱。

6.排粪造影法应用放射造影的方法研究和观察排粪时的盆底肌和直肠动力活动，用150～200ml的硫酸钡，灌入直肠后，用放射照相术，在荧光屏下动态观察静息状态和排出硫酸钡的情况。可判断是否存在巨结肠，静息状态和排便时肛直肠角的大小，排便时肛管最大直径，是否有直肠脱垂或直肠套叠存在，从而有利于功能性大便失禁的诊断。大多数时间内，肛提肌和耻骨直肠肌有静息压，因直肠被向前拉的结果，直肠和肛管之间有一较小的角度，称为肛门直肠角，正常约107°，在做缩榨动作时，上述肌肉收缩更强，此角变小。大便失禁时此角变钝。

诊断

诊断：通过了解病史和体格检查，尤其是注意与诱发大便失禁有关的因素，如有无情绪的变化、外伤或手术史等可提供诊断的线索，甚至得出初步诊断。发作性严重腹泻，与大便失禁发作的一致性是病史的一个重要特征。

肛门直肠检查具有重要的诊断价值。大多数病人的大便失禁是由于感觉异常、乙状结肠或直肠收缩不良、盆底或肛管肌肉功能不良所致。这些生理异常因素的判断需借助特异性肛门直肠检查。单纯肛诊检查往往是不够的，但肛诊时要求病人用力挤压并作排便动作就能够判断收缩的程度。肛门镜检查可证明指诊检查所怀疑的肛管内的和直肠内的病变(表1)。

近几年来肛门、直肠动力测定为本病的诊断提供了重要依据。包括以下检查内容。肛门、直肠测压法是通过测压的方法，了解和量化评估肛门、直肠的维持自制排便的运动功能。国内常用气囊法。从受试者肛门插入一带有2～3个气囊的管子，由于肛管、直肠收缩压迫气囊而产生压力变化，记录其压力曲线，了解肛管运动模式。目前国外临床应用最多的是Amdofer系统，可记录多达16点的压力变化，数据可靠，不受腔内压力的干扰。新近又发展为Gaeltec系统，使用多个微型膜式压力传感器的测压导管，通过袖珍式桥式放大器进行信号放大，然后记录于磁带或记录器上。可随身携带连续记录24h压力信号。

鉴别诊断

鉴别诊断：肌源性与神经源性大便失禁的鉴别如下(表2)。

治疗

治疗：调节饮食和排便,常食用高纤维素、无刺激性的食物，养成定时排便的习惯，定时定量进行自我排便控制训练；局部治疗会阴部保持清洁、干燥，局部皮肤的皮疹、糜烂等应及时处理，便后高锰酸钾常规坐浴，避免感染。

1.训练大宗的试验观察发现，参加训练的病人除了有脊髓损伤的病人外，成功率可达70%，当然这种训练治疗比较麻烦，并要有恒心，需要取得病人的合作。这种训练技术可能通过多种作用改善人体对大便的控制能力。

(1)训练可改善肌肉的活动性，从而加强肌肉作用。

(2)增加敏感性，使之及早感知到直肠内大便的存在，感觉的改善使得在感觉大便之前肛门内括约肌不会松弛，这样控制大便的能力可望得到改善。

训练的第一步是训练病人能够立即感觉到直肠内大容量气囊的存在。一旦他们能够在气囊一扩张就感觉到气囊的存在，就开始训练病人对小剂量气囊的感觉，使感觉延迟的病人通过训练得到纠正。一旦感觉延迟得到纠正，此时用充气的气囊达到使容易感觉到的容量，然后减少气囊内容量的50%。如果病人未能感觉到，则重复新的容量并在充气前3s告诉病人，如果病人感觉到气囊的膨胀再重复这个容量，但不事先告诉病人。如果病人未能感觉到这次膨胀，就用最后这个感觉容量以及小于这个容量的不同容量来进行训练。每次训练时间不超过15min，通过上述训练达到改善病人感觉阈值的目的。待消除感觉延迟且感觉阈值低于15ml后，就进行感觉-挤压的连贯性训练，要求病人一感到气囊扩张就挤压盆底肌肉5s，好像他已在阻止排便。一旦建立立即的挤压反应，要求病人维持压力在一个强有力的高段，达到气囊扩张的10～15s时间。一般训练3～5次就可使病人恢复正常感觉，建立起良好的感觉挤压反应。另外，也可作排便习惯的训练，鼓励病人每天定时排便，可在早餐后立刻坚持排便10～15min，对大便失禁的治疗也有一定作用。

2.改变结肠功能可应用一些能改变结肠运动、吸收、结肠内液体含量和直肠敏感性的药物。用糖皮质激素灌肠或用5－ASA灌肠可减轻直肠炎症和直肠的敏感性，改善便急症状，并可减轻大便失禁。可待因、地芬诺酯(苯乙呱啶)、洛哌丁胺(易蒙停)、十六角蒙脱石（思密达）等药物对改善每天大便次数和大便失禁也有一定疗效。考来烯胺(消胆胺)对许多大便失禁的病人有显著的作用，早晨服用消胆胺4g，1次/d。

3.手术治疗对肌源性大便失禁，如对肌肉损伤能准确定位，可将肌肉断端相叠缝合，或联合进行会阴前部重建术，80%以上患者术后可重获排便控制。对神经源性大便失禁，如病人无括约肌的损害，可行肛后修补，约60%病人可有一定好转，但仅20%～50%的病人能完全恢复对排气及干稀大便的克制能力。括约肌功能减弱者，通过括约肌训练有时可望得到功能恢复。如果手术和保守治疗均失效，惟一可能的办法只有造口术或人工肛门。由直肠脱垂所致者行直肠固定术或Delorme术。神经源合并肌源性失禁者行括约肌成形术或作肛门后修补。神经源性大便失禁可行肛门后修补、前提肛肌折叠术。大便失禁的治疗总结如下见表3。

预后

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预防

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